29 Dez Medizinischer Dienst

Medizinischer Dienst (MD)

Der Medizinische Dienst (vormals MDK) unterstützt die Kranken- und Pflegekassen in allen medizinischen und pflegerischen Fragen. Die unabhängige Beratung und Begutachtungen der Spezialisten des MD dienen in erster Linie der Qualitätssicherung und einer guten, gerechten und wirtschaftlich vertretbaren Versorgung von Versicherten im Kranken- oder Pflegefall.

Grundsätzliche Aufgabenbereiche des MD

Im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen werden die Fachärztinnen und Fachärzte, Pflegefachkräfte und Fachleute aus allen Bereichen des Gesundheitswesens des MD in verschiedenen Aufgabenbereichen tätig. Dazu gehören:

• Sozialmedizinische Beratung und Einzelfallbegutachtung bei der Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln, Rehabilitation oder bei Fragen der Arbeitsunfähigkeit
• Gutachten zur Pflegebedürftigkeit mit entsprechender Empfehlung eines Pflegegrads zu Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie zu flankierenden Hilfsmitteln wie Gehhilfen, Rollstuhl, Pflegebett und präventiven Maßnahmen
• Sicherung der Pflegequalität der ambulanten Pflege und in Pflegeheimen, denn pflegebedürftige Menschen brauchen Schutz und haben Anspruch auf eine angemessene Unterstützung, die den aktuellen fachlichen Standards entsprechen
• Fachgutachten zum Patientenschutz bei Behandlungs- und Pflegefehlern
• Wissenschaftlich fundierte Beratung in Grundsatzfragen zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
• Monitoring von Abrechnungsverfahren (-fehlern) zwischen Kliniken und Pflegediensten mit den Krankenkassen bzw. der Pflegekasse

Begutachtung der Pflegebedürftigkeit zur Bestimmung des Pflegegrads

Die ganzheitliche Begutachtung der Pflegebedürftigkeit zur Ermittlung des Pflegegrads (1-5) und den damit verbundenen Leistungen der Pflegekasse ist eine der wesentlichen Aufgaben des Medizinischen Dienstes.

Kriterien für eine neutrale Begutachtung

In einem persönlichen Gespräch werden bei einem Hausbesuch die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen (Module) geprüft und mit Punkten bewertet. Die Gutachterinnen und Gutachter sind verpflichtet, jeweils neutral und nur nach fachlichen Kriterien zu urteilen. Dabei werden die folgenden Aspekte berücksichtigt:

• Mobilität: Bsp. Positionswechsel im Bett, stabile Sitzposition, Fortbewegung im Wohnbereich, Treppensteigen etc.
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: mentale Fähigkeiten wie örtliche/zeitliche Orientierung, Erinnerung, Entscheidungsfähigkeit, Befähigung zur Mitteilung elementarer Bedürfnisse, Beteiligung am Gespräch etc.
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Auffälligkeiten, autoaggressives Verhalten, Aggression gegenüber anderen Personen, Antriebslosigkeit etc.
• Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Medikation, Wundversorgung, Therapie in häuslicher Umgebung, Einhaltung von therapeutischen Maßnahmen etc.
• Selbstversorgung: Körperpflege und -Hygiene, An- und Auskleiden, Nahrungszubereitung, Essen, Trinken etc.
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Bewusste Gestaltung des Tagesablaufs, Selbstbeschäftigung, Interaktion mit vertrauten und fremden Personen etc.

Darüber hinaus werden außerdem Bereiche der außerhäuslichen Aktivitäten und Haushaltsführung in den Blick genommen, die zwar nicht in eine gutachterliche Bewertung einfließen, aber eine wichtige Grundlage für eine angemessene Pflege- und Hilfeplanung darstellen können.

Unsere Empfehlung für den Termin mit dem Gutachter des MD:

• Vorbereitung: Halten Sie alle relevanten Unterlagen (Befunde, Arztbriefe, Entlassungsunterlagen nach einem Krankenhausaufenthalt etc.) bereit, die einer ganzheitlichen Beurteilung dienen.
• Pflegetagebuch und realistische Darstellung: Zeigen Sie sich so, wie Sie sind. Verschönern Sie nichts. Ein Tagebuch der Angehörigen etwa zu bislang geleisteter Unterstützung im Alltag (An- und Auskleiden, Körperpflege, Mahlzeiten etc.) kann wesentlich zur Ermittlung einer Pflegebedürftigkeit beitragen.

Widerspruch bei abgelehnter Antragstellung bzw. Höherstufungsanfrage

Im Kontext der Beantragung von Pflegegraden 1 bis 5 besteht die Option, Widerspruch einzulegen, sollte der Antrag oder eine Höherstufungsanfrage abgelehnt werden. Diese Möglichkeit basiert auf den Bestimmungen der §§ 61 bis 66 des Sozialgesetzbuches XII, welche das Recht auf Unterstützung für pflegebedürftige Personen gewährleisten.

Fristen und Begründung des Widerspruchs

Falls der Antrag auf Pflegegrad oder die Anpassung desselben abgelehnt wurde, ist es innerhalb einer Frist von vier Wochen möglich, Widerspruch einzulegen. In einem ersten Schritt genügt dabei eine einfache schriftliche Mitteilung, welche noch keine ausführliche Begründung erfordert. Die detaillierte Erläuterung des Widerspruchs kann zu einem späteren Zeitpunkt nachgereicht werden. Die Entscheidung über eine erneute Begutachtung der Pflegebedürftigkeit hängt von den spezifischen Umständen ab und wird individuell betrachtet.

Gütesiegel für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen durch den MD

 Eine weitere Aufgabe des Medizinischen Dienstes liegt im Bereich der Überwachung von Pflegeeinrichtungen, um die Qualität der Pflege und bundeseinheitliche Standards zu gewährleisten. In dieser Funktion führt der MD jährliche Prüfungen sowohl in ambulanten als auch in stationären Pflegeeinrichtungen durch.

Kriterien für die Qualitätsprüfung

Bei den Qualitätskriterien für die Prüfung von ambulanten Pflegeeinrichtungen durch den MD stehen die folgenden fünf Aspekte im Mittelpunkt der Prüfungstätigkeit:

1. Pflegerische Leistungen
2. Umsetzung ärztlich verordneter pflegerischer Maßnahmen
3. Dienstleistungsangebot und Organisationsstruktur
4. Befragung der Pflegebedürftigen
5. Überprüfung der Abrechnungspraktiken

Die Prüfungen erfolgen einmal pro Jahr ohne vorherige Ankündigung und erstrecken sich in der Regel über einen Zeitraum von 1 bis 2 Tagen. Das Verfahren unterscheidet zwischen Ergebnisqualität und Strukturqualität, wodurch sowohl organisatorische Rahmenbedingungen als auch die tatsächlich erbrachten Dienstleistungen bewertet werden können.

Kontakt

Weiterführende Informationen:

• Medizinischer Dienst (MD): Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit
  https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/SPV/Begutachtungsgrundlagen/19-05-20_NBI_Pflegebeduerftigkeit_Fach-Info.pdf

Unser ► Ratgeber zum „Begriff der Pflegebedürftigkeit“

Unser  ► Ratgeber zu „Leistungen der Pflegekasse“