1.1 Daten des Auftraggebers / des Ansprechpartners
Formular für zweite zu betreuende Person
- ergänzendes Formular für zweite zu betreuende Person (optional)
1.1 Anrede*
Anrede
1.1 Name*
Vorname Nachname
1.1 Anschrift*
Straße und Hausnummer Anschrift Zusatz Ort Postleitzahl
1.1 Telefon*
Telefon
1.1 Mobil
Mobil
1.1 Fax
Fax
1.1 E-Mail
E-Mail

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1.2 Erste zu betreuende Person
1.2 Anrede der zu betreuende Person*
Anrede
1.2 Name der zu betreuende Person*
Vorname Nachname
1.2 Anschrift der zu betreuende Person*
Straße und Hausnummer Anschrift Zusatz Ort Postleitzahl
1.2 Telefon der zu betreuende Person
Telefon
1.2 Mobil der zu betreuende Person
Mobil
1.2 Geburtsdatum der zu betreuende Person
Geburtsdatum
TT Punkt MM Punkt JJJJ
Größe der zu betreuenden Person*
Größe in cm
1.2 Gewicht der zu betreuenden Person*
Gewicht in kg

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1.3 Zweite zu betreuende Person (optional)
Bitte im Anschluss ein zusätzliches Formular ausfüllen und Feld "ergänzendes Formular für zweite zu betreuende Person" ankreuzen.
1.3 Anrede der zu betreuende Person
Anrede
1.3 Name der zu betreuende Person
Vorname Nachname

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1.4 Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
1.4 Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
- Krankenhaus
- ambulanter Pflegedienst
- Beratungsstelle
- Arzt / Therapeut
- Internetrecherche
- persönliche Empfehlungen
- sonstiges
1.4 nähere Angaben Ihrer Quelle
nähere Angaben Ihrer Quelle

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2.1 Welchen Pflegegrad hat die hilfsbedürftige Person?
2.1 Welchen Pflegegrad hat die hilfsbedürftige Person?
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- derzeit kein Pflegegrad

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2.2 Diagnose und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit
Hat die hilfsbedürftige Person Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeit?
2.2 Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeit
- nein
- ja
2.2 Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeit / Detail
Allergien

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2.2 Diagnose und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit
Hat die hilfsbedürftige Person ansteckende Krankheit oder Keime (z.B. MRSA, ESBL, Hepatitis)?
2.2 ansteckende Krankheit oder Keime
- nein
- ja
2.2 ansteckende Krankheit oder Keime / Detail
folgende ansteckende Krankheit oder Keime

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2.2 Diagnose und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit
Hat die hilfsbedürftige Person eine Hauterkrankung/-schädigung (z.B. Dekubitus)?
2.2 Hauterkrankung/-schädigung
- nein
- ja
2.2 Hauterkrankung/-schädigung / Detail
Versorgung durch

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2.2 Diagnose und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit
Wird ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen?
2.2 ambulanter Pflegedienst
- nein
- ja
2.2 ambulanter Pflegedienst täglich
Wie oft kommt der Pflegedienst täglich?
2.2 ambulanter Pflegedienst / Detail
Welche Aufgaben soll der ambulante Pflegedienst weiterhin übernehmen?

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2.3 Inkontinenz
Ist die zu betreuende Person inkontinent?
2.3 Inkontinenz
- nein
- teilweise (z.B. nachts)
- Harninkontinenz
- Stuhlinkontinenz
- Dauerkatheter
- künstlicher Blasenausgang
- künstlicher Darmausgang

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2.3 Inkontinenz
Benötigt die zu betreuende Person Einlagen oder Inkontinenzmaterial?
2.3 Einlagen oder Inkontinenzmaterial
- nein
- ja, Wechsel erfolgt selbstständig
- ja, Wechsel durch Betreuungskraft
2.3 Einlagen oder Inkontinenzmaterial / Häufigkeit
Wie oft muss ein Wechsel gemacht werden (täglich)?
2.3 Einlagen oder Inkontinenzmaterial / Detail
Welche Hilfsmittel werden benötigt?

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2.4 Kommunikationsfähigkeit
Sehen
2.4 Sehen
- nicht eingeschränkt
- eingeschränkt
- stark eingeschränkt
- Hilfsmittel
- blind
2.4 Sehen / Detail
Welche Hilfsmittel werden benötigt?

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2.4 Kommunikationsfähigkeit
Hören
2.4 Hören
- nicht eingeschränkt
- eingeschränkt
- stark eingeschränkt
- Hilfsmittel
- gehörlos
2.4 Hören / Detail
Welche Hilfsmittel werden benötigt?

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2.4 Kommunikationsfähigkeit
Sprechen
2.4 Sprechen
- nicht eingeschränkt
- eingeschränkt
- stark eingeschränkt
- verstummt
2.4 Sprechen 2
- Schluckstörungen
- Aspirationsgefahr

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2.7 Interessen und Beschäftigungen der zu betreuenden Person
2.7 Interessen und Beschäftigung
- Natur
- Spaziergänge
- Kochen/Backen
- Fernsehen
- Handarbeiten
- Musik
- Tiere
- Gesellschaftsspiele
- Lesen/Literatur
2.7 Interessen und Beschäftigungn / Details
weitere Angaben

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2.9 Zweite im Haushalt lebende Person (ohne Betreuung)
2.9 Zweite im Haushalt lebende Person (ohne Betreuung)
- nein
- ja

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3.2 Angaben zu Haushaltstätigkeiten
Soll die Betreuungsperson kochen?
3.2 Kochen
- nein
- ja
3.2 Kochen Persohnananzahl inkl Betreuungsperson
für Personen (inkl. Betreuungsperson)
Soll die Betreuungsperson die Wohnung reinigen?
3.2 Reinigen
- nein
- ja
3.2 Reinigen m2
ca m²
Welche Tätigkeiten soll die Betreuungsperson übernehmen?
3.2 Haushaltstätigkeiten
- Einkaufen
- Waschen/Bügeln
- Blumenpflege
3.2 Haushaltstätigkeiten / Weitere
weitere Angaben
Soll die Betreuungsperson Haustiere versorgen
3.2 Haustiere versorgen
- nein
- ja
3.2 Haustiere Versorgen / Tiere
was für Tiere?

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3.3 Freizeitregelung
In welcher Form kann der Betreuungsperson Freizeit ermöglicht werden?
3.3 Freiteitregelung
- Einen freien Tag pro Woche
- zwei halbe Tage pro Woche
- mehrere Stunden pro Tag
3.3 Freiteitregelung / Details
weitere Angaben
Wer übernimmt die Betreuung, wenn die Betreuungsperson Freizeit hat?
3.3 Wer übernimmt Betreuung in Freiteit

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Rechtliches*
Bitte bestätigen Sie die folgenden Felder. Weitere Information zum Datenschutz finden Sie in unseren Datenschutzbestimmungen
- Ja, ich stimme zu, dass Private und Betreuung GmbH & Co. KG meine hier abgefragten Gesundheitsdaten speichert und zur Pflegevermittlung nutzt. Des Weiteren versichere ich, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und willige ein, dass sich aus den hier abgefragten Daten Rückschlüsse über den Gesundheitszustand gewinnen lassen und dass es sich daher um sensible persönliche Daten handeln kann.
- Ich bestätige, dass die zuvor genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.
Name
Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.

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Bedarfsanalyse Online-Formular

Schritt 1 von 27

1.1 Daten des Auftraggebers / des Ansprechpartners

1.2 Erste zu betreuende Person

1.3 Zweite zu betreuende Person (optional)

1.4 Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

2.1 Welchen Pflegegrad hat die hilfsbedürftige Person?

2.2 Diagnose und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

2.2 Diagnose und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

Hat die hilfsbedürftige Person Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeit?

2.2 Diagnose und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

Hat die hilfsbedürftige Person ansteckende Krankheit oder Keime (z.B. MRSA, ESBL, Hepatitis)?

2.2 Diagnose und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

Hat die hilfsbedürftige Person eine Hauterkrankung/-schädigung (z.B. Dekubitus)?

2.2 Diagnose und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

Wird ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen?

2.3 Inkontinenz

Ist die zu betreuende Person inkontinent?

2.3 Inkontinenz

Benötigt die zu betreuende Person Einlagen oder Inkontinenzmaterial?

2.4 Kommunikationsfähigkeit

Sehen

2.4 Kommunikationsfähigkeit

Hören

2.4 Kommunikationsfähigkeit

Sprechen

2.5 Mobilität

Bewegung

Treppensteigen

Körperpflege

An-/Auskleiden

2.5 Mobilität

Ist die zu betreuende Person sturzgefährdet?

Ist die zu betreuende Person bettlägerig?

Welche Hilfsmittel sind vorhanden?

Ist ein Transfer von Bett zu Roll-, Dusch- oder Toilettenstuhl notwendig?

Muss die zu betreuende Person angehoben werden?

2.6 Mentale Verfassung (Demenz-Anamnese)

Hat die zu betreuende Person Orientierungsschwierigkeiten?

Zeigt die zu betreuende Person aggressive Verhaltensweisen?

Zeigt die zu betreuende Person weitere Verhaltensweisen?

Welchen Umgang bevorzugt die zu betreuende Person?

2.7 Interessen und Beschäftigungen der zu betreuenden Person

2.8 Aufgaben der Betreuungsperson

Ist eine Betreuung zur Nacht notwendig?

Wie kann die Betreuungsperson in der Nacht gerufen werden?

2.9 Zweite im Haushalt lebende Person (ohne Betreuung)

3.1 Allgemeine Angaben zum Haushalt

Welche Ausstattung steht der Betreuungsperson – neben einem eigenen Zimmer – zu Verfügung?

Steht ein Internetzugang zur Verfügung?

Wie sind die wichtigsten Einkaufsmöglichkeiten zu erreichen?

Gibt es weitere Unterstützung im Haushalt

Kommen Angehörige oder Bekannte zu Besuch und wenn ja, wie oft?

Wie wohnt die zu betreuende Person?

3.2 Angaben zu Haushaltstätigkeiten

Soll die Betreuungsperson kochen?

Soll die Betreuungsperson die Wohnung reinigen?

Welche Tätigkeiten soll die Betreuungsperson übernehmen?

Soll die Betreuungsperson Haustiere versorgen

3.3 Freizeitregelung

In welcher Form kann der Betreuungsperson Freizeit ermöglicht werden?

Wer übernimmt die Betreuung, wenn die Betreuungsperson Freizeit hat?

4.1 Behandlungspflege

Benötigen Sie die Übernahme der Behandlungspflege durch eine Pflegekraft mit Ausbildung über Privatschwester?

Wenn ja, bitte folgende Behandlungspunkte ankreuzen, welche Tätigkeiten bei der Betreuungsperson zu verrichten sind:

5.1 Angaben zur gewünschten Betreuungsperson

Für welchen Zeitraum planen Sie derzeit den Einsatz einer Betreuungsperson?

Welches Geschlecht bevorzugen Sie?

Welches Alter bevorzugen Sie?

Welche Deutschkenntnisse sind für die Betreuung erforderlich?